ASKEP LEUKIMIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LEUKEMIA

A.    PENGERTIAN

Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa nadi (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi ssel darah putih dalam sumusm tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Juga terjadi proliferasi di hati, limpa dan nodus limfatikus, dan invasi organ non hematologis, seperti meninges, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit.

B.     ETIOLOGI

Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia yaitu :

1.      Faktor genetik : virus tertentu meyebabkan terjadinya perubahan struktur gen ( T cell leukemia-lymphoma virus/HTLV)

2.      Radiasi ionisasi : lingkungan kerja, pranatal, pengobatan kanker sebelumnya

3.      Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.

4.      Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

5.      Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot

6.      Kelainan kromosom: Sindrom Bloom’s, trisomi 21 (Sindrom Down’s), Trisomi G (Sindrom Klinefelter’s), Sindrom fanconi’s, Kromosom Philadelphia positif, Telangiektasis ataksia.

C.    JENIS LEUKEMIA

1.      Leukemia Mielogenus Akut

AML mengenai sel stem hematopeotik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel Mieloid: monosit, granulosit, eritrosit, eritrosit dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena; insidensi meningkat sesuai bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi.

2.      Leukemia Mielogenus Kronis

CML juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namun lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. CML jarang menyerang individu di bawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran AML tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar.

3.      Luekemia Limfositik Akut

ALL dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 ALL jarang terjadi. Manifestasi limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer, sehingga mengganggu perkembangan sel normal.

4.      Leukemia Limfositik Kronis

CLL merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain.

D.  PATOFISILOGI

Dihasilkan leukosit yang imatur atau abnormal dalam jumlah berlebihan dan leukosit-leukosit tersebut menyusup ke berbagai organ tubuh. Sel-sel lekemik menyusup ke dalam sumsum tulang menggantikan unsur-unsur yang normal. Akibatnya timbul anemia dan dihasilkan eritrosit dalam jumlah yang tidak mencukupi. Timbul perdarahan akibat menurunnya jumlah trombosit yang bersirkulasi. Infeksi juga terjadi lebih sering karena berkurangnya jumlah leukosit. Penyusupan sel-sel leukomik ke dalam organ-organ vital menimbulkan hepatomegali, splenomegali dan limfadenopati

Proliferasi sel kanker

                                                                 

Sel kanker bersaing dengan sel normal

Untuk mendapatkan nutrisi

Infiltrasi

 

Sel normal digantikan dengan

Sel kanker

 Depresi sumsum                         metabolisme      infiltrasi             infiltrasi

             Tulang                                                               S S P             ekstra medular

 

                                                         Sel kekurangan   meningitis     pembesaran limpa,

                                                              makanan         leukemia         liver,nodus limfe,                                                                                                                  tulang         

Eritrosit     leukosit      faktor            tekanan       

                                 Pembekuan      jaringan        nyeri tulang                 tulang

                                                                              & persendian               mengecil&

Anemia      infeksi      perdarahan                                                             lemah

                  Demam    trombositopeni                                                        fraktur

                                                                                                                  fisiologis                                                                                 

E.     TANDA DAN GEJALA

1.      Aktivitas: kelelahan, kelemahan, malaise, kelelahan otot.

2.      Sirkulasi: palpitasi, takikardi, mur-mur jantung, membran mukosa pucat.

3.      Eliminsi: diare, nyeri tekan perianal, darah merah terang, feses hitam, penurunan haluaran urin.

4.      Integritas ego: perasaan tidak berdaya, menarik diri, takut, mudah terangsang, ansietas.

5.      Makanan/cairan: anoreksia, muntah, perubahan rasa, faringitis, penurunan BB dan disfagia

6.      Neurosensori: penurunan koordinasi, disorientasi, pusing kesemutan, parestesia, aktivitas kejang, otot mudah terangsang.

7.      Nyeri: nyeri abomen, sakit kepala, nyeri sendi, perilaku hati-hati gelisah

8.      Pernafasan: nafas pendek, batuk, dispneu, takipneu, ronkhi, gemericik, penurunan bunyi nafas

9.      Keamanan: gangguan penglihatan, perdarahan spontan tidak terkontrol, demam, infeksi, kemerahan, purpura, pembesaran nodus limfe.

10.  Seksualitas: perubahan libido, perubahan menstruasi, impotensi, menoragia.

F. Komplikasi

• Kelelahan (fatigue). Jika leukosit yang abnormal menekan sel-sel darah merah, maka anemia dapat terjadi. Kelelahan merupakan akibat dari kedaan anemia tersebut. Proses terapi LGK juga dapat meyebabkan penurunan jumlah sel darah merah.
• Pendarahan (bleeding). Penurunan jumlah trombosit dalam darah (trombositopenia) pada keadaan LGK dapat mengganggu proses hemostasis. Keadaan ini dapat menyebabkan pasien mengalami epistaksis, pendarahan dari gusi, ptechiae, dan hematom.
• Rasa sakit (pain). Rasa sakit pada LGK dapat timbul dari tulang atau sendi. Keadaan ini disebabkan oleh ekspansi sum-sum tulang dengan leukosit abnormal yang berkembang pesat.
• Pembesaran Limpa (splenomegali). Kelebihan sel-sel darah yang diproduksi saat keadaan LGK sebagian berakumulasi di limpa. Hal ini menyebabkan limpa bertambah besar, bahkan beresiko untuk pecah.
• Stroke atau clotting yang berlebihan (excess clotting). Beberapa pasien dengan kasus LGK memproduksi trombosit secara berlebihan. Jika tidak dikendalikan, kadar trombosit yang berlebihan dalam darah (trombositosis) dapat menyebabkan clot yang abnormal dan mengakibatkan stroke.
• Infeksi. Leukosit yang diproduksi saat keadaan LGK adalah abnormal, tidak menjalankan fungsi imun yang seharusnya. Hal ini menyebabkan pasien menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Selain itu pengobatan LGK juga dapat menurunkan kadar leukosit hingga terlalu rendah, sehingga sistem imun tidak efektif.
• Kematian.

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.                                                      Hitung darah lengkap: menunjukkan normositik, anemia normositik

2.Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100ml

3.      Retikulosit: jumlah biasaya rendah

4.      Trombosit: sangat rendah (< 50000/mm)

5.      SDP: mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immature

6.      PTT: memanjang

7.      LDH: mungkin meningkat

8.      Asam urat serum: mungkin meningkat

9.      Muramidase serum: pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik

10.  Copper serum: meningkat

11.  Zink serum: menurun

12.  Foto dada dan biopsi nodus limfe: dapat mengindikasikan derajat keterlibatan

H. PENATALAKSANAAN

1.Pelaksanaan kemoterapi

2. Irradiasi kranial

3. Terdapat tiga fase pelaksanaan keoterapi :

·                                             Fase induksi

Dimulasi 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikostreroid (prednison), vincristin dan L-asparaginase. Fase induksi dinyatakan behasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.

·                                          Fase Profilaksis Sistem saraf pusat

Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine dan hydrocotison melaui intrathecal untuk mencegah invsi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.

·                                          Konsolidasi

Pada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan unutk mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, mingguan atau bulanan dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.

I. PENGKAJIAN

1.Identitas klien : Nama,umur,jenis kelamin,alamat, suku, agama.

2. Riwayat penyakit : pengobatan kanker sebelumnya

3. Riwayat keluarga: adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal  kembar monozigot)

4. Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual

5. Kaji adanya tanda-tanda anemia: kelemahan, kelelahan, pucat, sakit kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat

6. Kaji adanya tanda-tanda leukopenia : demam, stomatitis, gejala infeksi pernafasan atas, infeksi perkemihan; infeksi kulit dapat timbul kemerahan atau hiotam tanpa pus

7. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia: ptechiae, purpura, perdarahan membran mukosa, pembentukan hematoma, purpura; kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medula: limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.

8. Kaji adanya pembesaran testis, hematuria, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi di sekkitar rektal dan nyeri.

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1.   Nyeri berhubungan dengan agen fisikal seperti pembesaran organ/nodus limfe, sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemia; agen kimia pengobatan antileukemik

Tujuan: nyeri teratasi

Kriteria hasil:

a. Pasien menyatakan nyeri hilang atau terkontrol

b.Menunjukkan perilaku penanganan nyeri

c. Tampak rileks dan mampu istirahat

Intervensi:

a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan perubahan pada derajat dan sisi (gunakan skala 0-10)

b.Awasi tanda vital, perhatikan petunjuk non-verbal misal tegangan otot, gelisah.

c. Berikan lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stres.

d.                     Tempatkan pada posis nyaman dan sokong sendi, ekstremitas dengan bantal.

e. Ubah posisi secara periodik dan bantu latihan rentang gerak lembut.

f. Berikan tindakan kenyamanan ( pijatan, kompres dingin dan dukungan psikologis)

g.Kaji ulang/tingkatkan intervensi kenyamanan pasien sendiri

h.Evaluasi dan dukung mekanisme koping pasien.

i.  Dorong menggunakan teknik menajemen nyeri contoh latihan relaksasi/nafas dalam, sentuhan.

j.  Bantu aktivitas terapeutik, teknik relaksasi.

k.Kolaborasi:

·   Awasi kadar asam urat

·   Berikan obat sesuai indikasi : analgesik (asetaminofen), narkotik (kodein, meperidin, morfin, hidromorfon), Agen antiansietas (diazepam, lorazepam)

2.   Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, peningkatan laju metabolic

Tujuan: pasien mampu mentoleransi aktivitas

Kriteria hasil:

a. Peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur

b.Berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan

c. Menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran misal nadi, pernafasan dan TD dalam batas normal

Intervensi:

a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas.berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa ganggaun

b.Implementasikan teknik penghematan energi, contoh lebih baik duduk daripada berdiri, pengunaan kursi untuk madi

c. Jadwalkan makan sekitar kemoterapi. Berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi

d.                        Kolaborasi: berikan oksigen tambahan

3.         Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan terhentinya aliran darah sekunder adanya destruksi SDM

Tujuan: perfusi adekuat

Kriteria hasil:

a.       Masukan dan haluaran seimbang

b.      Haluaran urin 30 ml/jam

c.       Kapileri refill < 2 detik

d.      Tanda vital stabil

e.       Nadi perifer kuat terpalpasi

f.       Kulit hangat dan tidak ada sianosis

Intervensi:

a.       Awasi tanda vital

b.      Kaji kulit untuk rasa dingin, pucat, kelambatan pengisian kapiler

c.       Catat perubahan tingkat kesadaran

d.      Pertahankan masukan cairan adekuat

e.       Evaluasi terjadinya edema

f.       Kolaborasi:

·         Awasi pemeriksaan laboratorium; AGD, AST/ALT, CPK, BUN
 Elektrolit serum, berikan pengganti sesuai indikasi

·         Berikan cairan hipoosmolar

4.      Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem pertahanan tubuh sekunder gangguan pematangan SDP, peningkatan jumlah limfosit immatur, imunosupresi, peneknan sumsum tulang.

Tujuan: pasien bebas dari infeksi

Kriteria hasil:

a.       Normotermia

b.      Hasil kultur negatif

c.       Peningkatan penyembuhan

Intervensi:

a.    Tempatkan pada ruangan yang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi.

b.   Cuci tangan untuk semua petugas dan pengunjung.

c.    Awsi suhu, perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan kemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan takikardia, hipotensi, perubahan mental samar.

d.   Cegah menggigil: tingkatkan cairan, berikan mandi kompres

e.    Dorong sering mengubah posisi, napas dalam dan batuk.

f.    Auskultsi bunyi nafas, perhatikan gemericik, ronkhi; inspeksi sekresi terhadap perubahan karakteristik, contoh peningktatan sputum atau sputum kental, urine bau busuk dengan berkemih tiba-tiba atau rasa terbakar.

g. Inspeksi kulit unutk nyeri tekan, area eritematosus; luka terbuka. Besihkan kulit dengan larutan antibakterial.

h.Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan sikat gigi halus.

i.  Tingkatkan kebersihan perianal. Berikan rendam duduk menggunakan betadine atau Hibiclens bila diindiksikan.

j.   Berikan periode istirahat tanpa gangguan

k.Dorong peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan.

l.  Hindari prosedur invasif (tusukan jarum dan injeksi) bila mungkin.

m.  Kolaborasi: Awasi pemeriksaan laboratorium misal :

·         Hitung darah lerngkap, apakah SDP turun atau tiba-tiba terjadi perubahan pada neutrofil; kultur gram/sensitivitas.

·         Kaji ulang seri foto dada.

·         Berikan obat sesuai indikasi contoh antibiotik. Hindari antipiretik yang mengandung aspirin.

·         Berikan diet rendah bakteri misal makanan dimasak, diproses

5.         Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan: muntah, perdarahan, diare; penurunan pemasukan cairan: mual,anoreksia; peningkatan kebutuhan cairan : demam, hipermetabolik

Tujuan: volume cairan terpenuhi

Kriteria hasil:

a.       Volume cairan adekuat

b.      Mukosa lembab

c.       Tanda vital stabil : TD 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 20 x/mnt

d.      Nadi teraba

e.       Haluaran urin 30 ml/jam

f.       Kapileri refill < 2 detik

Intervensi:

a.       Awasi masukan/haluaran. Hitung kehilangan cairan dan keseimbangna cairan. Perhatikan penurunan urin, ukur berat jenis dan pH urin.

b.      Timbang berat badan tiap hari

c.       Awasi TD dan frekuensi jantung

d.      Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi membran mukosa.

e.       Beri masukan cairan 3-4 L/hari

f. Inspeksi kulit/membran mukosa untuk petekie, area ekimosis; perhatikan perdarahan gusi, darah warna karat atau samar pada feses dan urin; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invsif.

g.      Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan/perdarahan.

h.      Batasi perawatan oral untuk mencuci mulut bila diindikasikan

i.        Berikan diet halus.

j.        Kolaborasi:

·         Berikan cairan IV sesuai indikasi

·         Awasi pemeriksaan laboratorium: trombosit, Hb/Ht, pembekuan.

·         Berikan SDM, trombosit, faktor pembekuan.

·         Pertahankan alat akses vaskuler sentralq eksternal (kateter arteri subklavikula, tunneld, port implan)

·         Berikan obat sesuai indikasi: Ondansetron, allopurinol, kalium asetat atau asetat, natrium biukarbonat, pelunak feses.

6.                                                   Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

Tujuan: pasien bebas dari gejala perdarahan

Kriteria hasil:

a.       TD 90/60mmHg

b.      Nadi 100 x/mnt

c.       Ekskresi dan sekresi negtif terhadap darah

d.      Ht 40-54% (laki-laki), 37-47% ( permpuan)

e.       Hb 14-18 gr%

Intervensi:

a.       Pantau hitung trombosit dengan jumlah 50.000/ ml, resiko terjadi perdarahan. Pantau Ht dan Hb terhadap tanda perdarahan

b.      Minta pasien untuk mengingatkan perawat bila ada rembesan darah dari gusi

c.       Inspeksi kulit, mulut, hidung urin, feses, muntahan dan tempat tusukan IV terhadap perdarahan

d.      Pantau TV interval sering dan waspadai tanda perdarahan.

e.       Gunakan jarum ukuran kecil

f.       Jika terjadi perdarahan, tinggikan bagian yang sakit dan berikan kompres dingin dan tekan perlahan.

g.      Beri bantalan tempat tidur untuk cegh trauma

h.      Anjurkan pada pasien untuk menggunakan sikat gigi halus atau pencukur listrik.

K. Evaluasi

Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Menurut Wong. D.L, (2004 hal 596-610) hasil yang diharapkan pada klien dengan leukemia adalah :
a. Klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
b. Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan, adanya laporan peningkatan toleransi aktifitas.
c. Klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan.
d. Klien menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan muntah
e. Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak nyaman
f. Masukan nutrisi adekuat
g. Klien beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau menunjukkan bukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan perasaan tidak nyaman.
h. Kulit tetap bersih dan utuh
i. Klien mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan rambut, anak membantu menentukan metode untuk mengurangi efek kerontokan rambut dan menerapkan metode ini dan anak tampak bersih, rapi, dan berpakaian menarik.
j. Klien dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur, keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit klien dan tindakannya. Keluarga mengekspresikan perasaan serta kekhawatirannya dan meluangkan waktu bersama klien.
k. Keluarga tetap terbuka untuk konseling dan kontak keperawatan, keluarga dan anak mendiskusikan rasa takut, kekhawatiran, kebutuhan dan keinginan mereka pada tahap terminal, pasien dan keluarga mendapat dukungan yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

2.      Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998

3.      Doenges, Marilynn E. Nursing Care Plans: Guidelines For Planning And Documenting Patient Care. Alih Bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC; 1999

4.      Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed.4. Jakarta: EGC; 1994

5.      Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001

Diposting oleh Profesional student nursing semarang di 23:13